Assurance de base (LAMal)

Obligation d’assurance en Suisse

L’assurance maladie de base est une assurance maladie obligatoire en Suisse. Cette obligation d’assurance concerne toutes les personnes résidant ou travaillant en Suisse. Des dispositions particulières s’appliquent aux personnes qui travaillent en Suisse, mais résident à l’étranger.

Participation aux coûts

Le montant des primes mensuelles de l’assurance de base dépend de la caisse maladie, de la franchise, du modèle d’assurance ainsi que du lieu de résidence et de l’âge de l’assuré. Les personnes vivant dans des conditions financières modestes peuvent demander une réduction de prime au canton. Avec la réduction de prime, le canton contribue au paiement des coûts d’assurance élevés.

En plus des primes, l’assuré doit également participer aux frais encourus au moyen d’une franchise, d’une quote-part et d’une contribution hospitalière:

Franchise

Dès que les frais de traitement dépassent le montant de la franchise annuelle choisie, une franchise d’environ 10% jusqu’à un maximum de CHF 700.- pour les adultes et de CHF 350.- pour les enfants est due chaque année.

Quote-part

En plus des primes mensuelles, vous êtes tenu de participer aux frais de séjour à l’hôpital, aux factures médicales et aux médicaments en vous acquittant d’une quote-part. Ce n’est que si les coûts dépassent la quote-part que la caisse maladie prend en charge les prestations (moins la franchise).

Le montant de la quote-part peut être choisi librement:

Enfants de CHF 0.- à CHF 600.-

Adultes de CHF 300.- à CHF 2’500.-

Plus la quote-part choisie est élevée, plus les primes mensuelles de l’assurance de base sont faibles.

Contribution hospitalière

En cas de séjour à l’hôpital, une participation aux frais est due sous la forme d’une contribution journalière en plus de la quote-part et de la franchise. Les enfants, les jeunes adultes en formation et les femmes pendant et juste après la grossesse ne doivent pas payer de contribution hospitalière journalière.

Modèles d’assurance de base

Le choix du modèle d’assurance a une influence directe sur le montant de la prime mensuelle. Dans l’assurance obligatoire des soins, les restrictions volontaires sous la forme d’un modèle d’assurance permettent d’économiser des primes supplémentaires.

Dans l’assurance de base, il existe les modèles d’assurance suivants:

 

Standard

Le modèle standard est le modèle d’assurance classique qui est proposé par toutes les caisses maladie dans l’assurance de base. Le modèle standard offre la liberté de choisir le médecin et l’hôpital dans toute la Suisse.

• Avantage: un spécialiste peut être consulté sans accord de la compagnie d’assurance et sans restrictions.
• Inconvénient: il s’agit du modèle d’assurance le plus cher.

 

HMO

Le modèle HMO est une association de médecins et de spécialistes (cabinet de groupe). HMO est l’abréviation de Health Maintenance Organization. Avec le modèle HMO, les médecins qui travaillent dans un cabinet HMO doivent toujours être consultés en premier.

• Avantage: par rapport au modèle standard, les primes sont 15 à 20% moins chères.
• Inconvénient: très peu de caisses maladie proposent ce modèle dans leur assurance de base. Il n’existe pratiquement pas de cabinets HMO dans les zones rurales, par exemple.

 

Médecin de famille

Dans le modèle du médecin de famille, c’est toujours ce dernier qui doit être consulté en premier lieu en cas de maladie. Le médecin de famille décide seul de l’orientation vers un spécialiste.

• Avantage: les primes sont moins élevées que dans le modèle standard.
• Inconvénient: il existe une dépendance vis-à-vis du médecin de famille. Le médecin ne peut pas être choisi librement.

 

Telmed

Dans le cadre du modèle Telmed, vous êtes obligé d’appeler une hotline de conseil en cas de maladie. C’est le centre de conseil qui décide ensuite de la suite de la procédure et de l’opportunité d’une consultation ou d’une orientation vers un médecin ou un spécialiste. Le modèle d’assurance Telmed est idéal pour les jeunes adultes en bonne santé.

• Avantage: les primes sont 14 à 25% moins chères que celles du modèle standard.
• Inconvénient: le diagnostic à distance peut être incorrect et imprécis. Dans certains modèles Telmed, le choix du médecin est également restreint.

Résiliation et changement de caisse

Tant que vous résidez en Suisse, vous ne pouvez résilier votre assurance de base que si vous changez de caisse maladie. En cas de changement, les délais de résiliation doivent être impérativement respectés.

Les conditions suivantes doivent alors être remplies:

• Si vous changez d’assurance obligatoire des soins le 1er janvier 2021, votre résiliation doit parvenir à votre caisse maladie actuelle au plus tard le 30 novembre 2020. Il est conseillé d’envoyer la résiliation par courrier recommandé dès la mi-novembre.
• Vous devez vous inscrire auprès de la nouvelle caisse maladie en parallèle de la résiliation. ATTENTION: la caisse actuelle n’acceptera la résiliation que lorsqu’elle aura reçu la confirmation d’inscription de la nouvelle caisse maladie.
• Si toutes les dettes envers la caisse maladie actuelle n’ont pas été réglées, un changement ne peut pas être effectué malgré la résiliation dans les délais.

Prestations de l’assurance de base

En principe, l’assurance obligatoire des soins en Suisse couvre les coûts (moins la participation aux coûts) des examens, des diagnostics et des traitements (de suivi). La loi sur l’assurance-maladie (LAMal) définit clairement les prestations couvertes par l’assurance de base.

 

Soins de la part d’un médecin

L’assurance de base couvre tous les soins prescrits par un médecin. Toutefois, le médecin doit toujours indiquer au patient si le service est pris en charge par l’assurance de base ou non. L’assurance de base prend également en charge les traitements ou les soins prescrits par le médecin, tels que la physiothérapie, les soins à domicile, les cures thermales, les conseils nutritionnels, l’ergothérapie, l’orthophonie et, sous réserve de certaines restrictions, la psychothérapie.

 

Méthodes de traitement alternatives

Les différentes méthodes de traitement alternatives, telles que l’homéopathie ou la médecine traditionnelle, ne peuvent être prises en charge par l’assurance de base des caisses maladie que si la prestation médicale complémentaire est fournie par un médecin ayant suivi la formation appropriée.

 

Séjour hospitalier

L’assurance de base couvre les séjours hospitaliers ambulatoires, stationnaires et d’urgence en division générale.

 

Soins

Les frais relatifs aux soins (soins à domicile, par exemple) ne sont pris en charge par l’assurance de base que s’ils sont prescrits par un médecin.

 

Mesures sanitaires préventives

Les mesures préventives suivantes sont incluses dans les prestations de l’assurance de base:

• Vaccinations: c’est le Plan de vaccination suisse de l’Office fédéral de la santé publique qui est déterminant. Les vaccins prophylactiques de voyage sont exclus.
• Contrôle de l’état de santé et du développement des enfants à l’âge préscolaire.
• Examens gynécologiques préliminaires.
• Examens de dépistage du cancer du sein (mammographie).
• Dépistage préventif du cancer du côlon.

 

Grossesse et maternité

L’assurance de base couvre les prestations de maternité suivantes:

Grossesse:

• Sept examens de routine
• Deux échographies (en cas de grossesse à risque, le nombre d’examens n’est pas limité)
• Test de dépistage de la trisomie 13, 18 et 21
• Cours de préparation à l’accouchement (contribution de l’assurance maladie à hauteur de CHF 150.-)

Naissance:

• Accouchement à l’hôpital ou à domicile

Après la naissance:

• Suivi entre la 6e et la 10e semaine
• Jusqu’à trois conseils en allaitement
• Suivi d’une sage-femme ou d’une aide-soignante après la naissance, en cas de difficultés lors de l’accouchement.

 

Aide visuelle (lunettes / lentilles de contact)

Les enfants et les jeunes jusqu’à l’âge de 18 ans bénéficient d’un montant maximum de CHF 180.- par an pour des verres de lunettes et des lentilles de contact. Il faut disposer d’une prescription médicale pour pouvoir en bénéficier.

 

Soins dentaires

L’assurance de base ne couvre pas les coûts des traitements dentaires de tous types, tels que les traitements d’urgence, les appareils dentaires, les contrôles ou les corrections. Ce n’est qu’en cas de maladies graves (cancer / accidents graves) que l’assurance de base couvre les coûts si aucune autre assurance n’est disponible. L’assurance dentaire volontaire peut compenser efficacement ce déficit de couverture.

 

Transport / sauvetage

S’il est prouvé qu’une ambulance est nécessaire pour le transport, l’assurance de base participe pour moitié aux frais de transport à hauteur d’un montant maximum de CHF 500.- par an. En cas de sauvetage en montagne, la moitié des frais est prise en charge jusqu’à concurrence de CHF 5’000.- uniquement si la vie de la personne est en danger. La participation aux frais de transport de sauvetage est limitée à la Suisse.

 

Traitements à l’étranger

L’assurance de base couvre les prestations dans les pays de l’UE / AELE si le traitement est nécessaire sur le plan médical. La nécessité médicale doit être démontrée dans certaines circonstances. En dehors de l’UE / AELE, l’assurance de base ne couvre les coûts qu’en cas d’urgence absolue. S’ils sont remboursés, les séjours hospitaliers le sont à hauteur de 90% maximum. Une assurance supplémentaire sous forme d’assurance voyages ou d’assurance complémentaire est fortement recommandée pour les séjours à l’étranger.