Grundversicherung

Versicherungspflicht in der Schweiz

Die Grundversicherung ist eine obligatorische Krankenversicherung in der Schweiz. Diese Versicherungspflicht betrifft alle Personen, welche in der Schweiz einen Wohnsitz haben oder in der Schweiz arbeiten. Besondere Bestimmungen gelten für Personen, welche in der Schweiz arbeiten jedoch über einen Wohnsitz im Ausland verfügen.

Kostenbeteiligung

Die Höhe der monatlichen Prämien für die Grundversicherung ist abhängig von der Krankenkasse, Franchise, Versicherungsmodell sowie Wohnort und Alter des Versicherten. Personen, die in bescheidenen finanziellen Verhältnissen leben, können beim Kanton  eine Prämienverbilligung beantragen. Mit der Prämienverbilligung beteiligt sich der Kanton an den hohen Versicherungskosten.

Neben den Prämien muss der Versicherte sich zusätzlich mittels Selbstbehalt, Franchise und einem Spitalbeitrag an den entstandenen Kosten beteiligen:

 

Selbstbehalt

Sobald die Behandlungskosten die Höhe der gewählten Jahresfranchise übersteigen, wird ein Selbstbehalt von etwa 10% bis maximal CHF 700 bei Erwachsenen und CHF 350 bei Kindern pro Jahr fällig.

Franchise

Neben den monatlichen Prämien sind Sie verpflichtet mit einer sogenannten Franchise sich an den Kosten für Spitalaufenthalte, Arztrechnungen und Medikamente zu beteiligen. Erst wenn die Kosten die Franchise übersteigt, werden die Leistungen von der Krankenkasse (abzüglich des Selbstbehaltes) übernommen.

Die Höhe der Franchise kann frei gewählt werden:

Kinder CHF 0 bis CHF 600

Erwachsene CHF 300 bis CHF 2’500

Je höher die gewählte Franchise ist, desto weniger betragen die monatlichen Prämien in der Grundversicherung.

Spitalbeitrag

Bei einem Spitalaufenthalt wird neben der Franchise und dem Selbstbehalt eine Kostenbeteiligung in Form eines täglichen Spitalbeitrages fällig. Kinder, junge Erwachsene in Ausbildung sowie Frauen während und unmittelbar nach der Schwangerschaft müssen keinen täglichen Spitalbeitrag entrichten.

Grundversicherung-Modelle

Die Wahl vom Versicherungsmodell beeinflusst direkt die Höhe der monatlichen Prämie. Durch die freiwilligen Einschränkungen in Form eines Versicherungsmodells können in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zusätzlich Prämien eingespart werden.

In der Grundversicherung existieren folgende Versicherungsmodelle:

 

Standard

Das Standard-Modell ist das klassische Versicherungsmodell und wird von allen Krankenkassen in der Grundversicherung angeboten. Das Standard-Modell bietet die freie Arzt- und Spitalwahl in der ganzen Schweiz an.

• Vorteil: Ein Facharzt kann ohne Absprache mit der Versicherung und ohne Einschränkungen aufgesucht werden.
• Nachteil: Es handelt sich um das teuerste Versicherungsmodell.

HMO

Das HMO-Modell ist ein Zusammenschluss von Ärzten und Spezialisten (Gruppenpraxis). HMO steht für Health Maintenance Organisation. Mit dem HMO-Modell müssen immer zuerst Ärzte aufgesucht werden, die in einer HMO-Praxis tätig sind.

• Vorteil: Im Vergleich zum Standard-Modell sind die Prämien 15% bis 20% tiefer.
• Nachteil: Nicht viele Krankenkassen bieten dieses Modell in der Grundversicherung an. HMO-Praxen sind zum Beispiel in den ländlichen Gebieten kaum vorhanden.

 

Hausarzt

Beim Hausarztmodell muss im Krankheitsfall immer zuerst der Hausarzt konsultiert werden. Der Hausarzt entscheidet allein über eine Überweisung an einen Fachspezialisten.

• Vorteil: Tiefere Prämien als beim Standard-Modell.
• Nachteil: Es besteht eine Abhängigkeit vom Hausarzt. Die freie Arztwahl ist nicht gegeben.

 

Telmed

Beim Telmed-Modell ist man verpflichtet, sich im Krankheitsfall an eine Beratungshotline zu wenden. Die Beratungsstelle entscheidet dann über das weitere Vorgehen und ob eine Konsultation oder eine Überweisung an einen Arzt oder Spezialisten angebracht ist. Das Telmed-Versicherungsmodell ist ideal für junge und gesunde Erwachsene.

• Vorteil: Prämien sind 14% bis 25% tiefer als beim Standard-Modell.
• Nachteil: Eine Ferndiagnose ist u.U. fehlerhaft und ungenau. Bei einzelnen Telmed-Modellen wird zusätzlich die Arztwahl eingeschränkt.

 

Kündigung & Wechsel

Solange sich Ihr Wohnsitz in der Schweiz befindet, kann die Grundversicherung nur bei einem Krankenkassen-Wechsel zu einer anderen Kasse gekündigt werden. Beim Wechsel sollten die Kündigungsfristen dringend eingehalten werden.

Folgende Voraussetzungen müssen für einen Wechsel erfüllt sein:

• Bei einem Wechsel der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auf den 01.01.2024, muss Ihre Kündigung spätestens am 30. November 2023 bei Ihrer bisherigen Krankenkasse eintreffen. Es ist ratsam die Kündigung bereits Mitte November per Einschreiben zu versenden.
• Zeitgleich zur Kündigung müssen Sie sich bei der neuen Krankenkasse anmelden. ACHTUNG: Die Kündigung wird von der bisherigen Kasse erst akzeptiert, wenn eine Anmeldebestätigung der neuen Krankenkasse auch vorliegt.
• Sind nicht alle Schulden bei der bisherigen Krankenkasse beglichen, kann ein Wechsel trotz fristgerechter Kündigung nicht erfolgen.

Leistungen in der Grundversicherung

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung in der Schweiz deckt grundsätzlich die Kosten (abzüglich der Kostenbeteiligung), welche für Untersuchungen, Diagnosen und (Folge-) Behandlungen anfallen. Im Krankenversicherungsgesetz (KVG) sind die Leistungen, welche die Grundversicherung übernimmt, klar definiert.

 

Behandlung durch einen Arzt

Die Grundversicherung übernimmt alle Behandlungen, welche durch einen Arzt erfolgen. Der Arzt muss den Patienten jedoch immer darauf hinweisen, ob die Leistung über die Grundversicherung abgerechnet werden kann oder nicht. Die Grundversicherung übernimmt auch die durch den Arzt verordnete Therapien oder Pflege, wie z.B. Physiotherapie, Spitex, Badekuren, Ernährungsberatungen, Ergotherapie, Logopädie sowie unter bestimmten Einschränkungen auch die Psychotherapie.

 

Alternative Heilmethoden

Diverse alternative Heilmethoden wie Homöopathie oder traditionelle Medizin können nur über die Grundversicherung der Krankenkassen abgerechnet werden, wenn die komplementärmedizinische Leistung von einem Arzt mit entsprechender Ausbildung ausgeführt wird.

 

Spitalaufenthalt

Ambulante, stationäre sowie notfallmässige Spitalaufenthalte in der allgemeinen Abteilung werden durch die Grundversicherung abgedeckt.

 

Pflege

Kosten für Krankenpflege (z.B. Spitex) werden nur auf ärztliche Anordnung von der Grundversicherung gedeckt.

 

Gesundheitsvorsorgliche Massnahmen

Folgende präventive Massnahmen sind in den Leistungen der Grundversicherung enthalten:

• Impfungen: Massgebend ist der Schweizerische Impfplan vom Bundesamt für Gesundheit. Ausgeschlossen sind prophylaktische Reiseimpfungen.
• Kontrolle des Gesundheitszustandes und der Entwicklung bei Kindern im Vorschulalter.
• Gynäkologische Voruntersuchungen
• Untersuchungen zur Erkennung von Brustkrebs (Mammografie)
• Vorsorgliche Untersuchungen auf Dickdarmkrebs.

 

Schwangerschaft & Mutterschaft

Die Grundversicherung deckt folgende Mutterschaftsleistungen:

Schwangerschaft:

• Sieben Routineuntersuchungen
• Zwei Ultraschalluntersuchungen (Bei Risikoschwangerschaften sind die Anzahl der Untersuchungen nicht beschränkt)
• Test auf Trisomie 13, 18, 21
• Kurs zur Geburtsvorbereitung (Kostenbeteiligung der Krankenversicherung beträgt CHF 150)

Geburt:

• Entbindung im Spital oder Zuhause

Nach der Geburt:

• Eine Nachkontrolle zwischen der 6 und 10 Woche
• Bis zu drei Stillberatungen
• Betreuung durch eine Hebamme oder Pflegeperson nach der Geburt, falls bei der Entbindung Schwierigkeiten gab.

 

Sehhilfe (Brillen / Kontaktlinsen)

Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre erhalten einen maximalen Betrag von CHF 180 pro Jahr für Brillengläser und Kontaktlinsen. Voraussetzung ist eine ärztliche Verordnung.

 

Zahnbehandlung

Kosten für Zahnbehandlungen aller Art wie notfallmässige Behandlungen, Zahnspangen, Kontrollen oder Korrekturen werden von der Grundversicherung nicht übernommen. Nur bei schweren Erkrankungen (Krebs / schwere Unfälle) werden die Kosten von der Grundversicherung übernommen, falls keine andere Versicherung vorhanden ist. Eine freiwillige Zahnversicherung kann die Deckungslücke effektiv schliessen.

 

Transport / Rettung

Wird nachweislich eine Ambulanz für einen Transport benötigt, beteiligt sich die Grundversicherung zur Hälfte an die Transportkosten mit einem maximalen Betrag von CHF 500 pro Jahr. Bei Bergrettungen werden Kosten zur Hälfte bis zu CHF 5000 übernommen, jedoch nur wenn sich die Person in Lebensgefahr befindet. Die Kostenbeteiligung für Rettungstransporte ist auf die Schweiz begrenzt.

 

Behandlungen im Ausland

Leistungen in EU/EFTA-Staaten sind von der Grundversicherung gedeckt, wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist. Die medizinische Notwendigkeit muss unter Umständen nachgewiesen werden. Ausserhalb der EU/EFTA übernimmt die Grundversicherung die Kosten nur in absoluten Notfällen. Zudem werden Spitalaufenthalte falls überhaupt höchstens zu 90% vergütet. Eine zusätzliche Versicherung in Form einer Reiseversicherung oder einer Zusatzversicherung wird für Auslandaufenthalte ausdrücklich empfohlen.